規範化治療，讓膠質瘤病人的預後不再令人惋惜

最近膠質瘤手術， 有三個是複髮膠質瘤， 作為神經外科醫生， 複髮膠質瘤經常遇到， 因為很多膠質瘤的復發幾乎是不可避免的， 不過這三個復發的病人卻令人扼腕。 我們看一下這三個病人的基本情況。

Case 1 李X， 女性， 51歲， 外院膠質瘤術後三月， 下圖是複查頭部MRI。

腫瘤原位復發， 中線明顯偏移

Case 2 黃X， 男性， 41歲， 外院膠質瘤術後五月， 下圖為複查頭部MRI。

腫瘤呈囊實性， 中線偏移

Case 3 劉X， 男性， 27歲， 膠質瘤術後4月， 複查頭部MRI如下圖。

腫瘤呈囊實性， 可見多個囊性變， 腫瘤侵及胼胝體

三個病人有幾個共同點：1、均做了腫瘤切除術；2、術後沒有按指南進行規範的放化療；3、術後腫瘤均在短期內（3-5月）復發。

經詢問三個病人第一次手術後原手術醫生均建議其規範化放化療， 但病人及病人家屬因種種原因均拒絕了放化療。 膠質瘤是神經外科的常見腫瘤， 也是神經外科占第一位的惡性腫瘤， 那怕是惡性程度最高的膠質母細胞瘤， 隨著治療手段的進步， 膠質母細胞瘤經過規範化治療， 其生存時間和生存品質都有了明顯的提高。 膠質瘤術後進行規範化的放化療， 對於延長病人的生存時間， 提高病人的生存品質至關重要。

美國著名外科醫生阿圖﹒葛文德（Atul Gawande）的《最後的告別》一書中， 對於疾病， 對於死亡做了詮釋， 其實概括起來也很簡單， 對於有希望治癒的疾病， 或者通過一定的治療手段能夠提高病人的生存品質的，

要堅決的進行治療， 盡全力進行治療。 對於疾病晚期， 可能的治療手段無效， 徒增病人痛苦的， 進行安慰性治療， 或者臨終關懷， 儘量減輕病人的痛苦。 現代醫學的發展已經深刻的影響了人類生命的進程， 隨著醫療技術的進步， 越來越多的疾病能夠得到治療， 也有越來越多的病人最後的時光是在醫院度過， 在ICU中度過， 有機器輔助， 在病人身上有各種管道。

我們的前輩特魯多也曾說過， To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always”。 偶爾去治癒；常解痛苦， 永贈安慰。 作為醫生， 理解可能更加深刻。 現代醫學的發展， 技術的進步， 很多疾病可以得到治療， 偶爾治癒的機率也在變大， 曾經的不治之症也隨之治療技術的進步，

可以得到緩解， 病人的生存時間和生存品質都有明顯的提高， 但醫生不是萬能的， 很多疾病尤其到了後期， 醫生無能為力， 能做的只能是永贈安慰了。

如何面對疾病， 大多數人沒有一個清晰的概念， 這其中可分為兩個極端。 一種情況就是有些疾病目前的技術可以得到治療， 病人可以有明顯的緩解期， 但病人或/和家屬自以為是， 不願意接受醫生的治療建議， 以至於本可以緩解的病情不斷惡化；一種情況就是病人病情已經惡化到瀕死狀態， 病人家屬不願意放棄治療， 要求醫生不惜代價的救治， 最終病人會在醫院， 在ICU， 在機器的支持下， 在各種管道的維持下跨越生命的終點。

對於神經外科中常見的膠質瘤， 儘管是惡性腫瘤，

但惡性程度有高有低， 按惡性程度分為1-4級， 隨著級別增高， 惡性程度也增高。 一級：毛細胞星形細胞瘤、室管膜下巨細胞星形細胞瘤， 這類腫瘤細胞分化好， 增殖能力低， 手術可能治癒。 二級：毛粘液型星形細胞瘤、多形性黃瘤細胞瘤、彌漫性星形細胞瘤。 這類腫瘤呈浸潤性生長， 術後常復發， 並可向高一級的膠質細胞瘤轉化。 三級：間變型星形細胞瘤、大腦膠質瘤病。 這類腫瘤細胞核間變， 有絲分裂活躍， 屬於高惡性腫瘤。 四級：膠質母細胞瘤。 腫瘤細胞有絲分裂活躍並有壞死的傾向， 腫瘤生長快， 術後易復發。

目前的膠質瘤治療效果， 一、二級膠質瘤， 腫瘤位於非功能區， 腫瘤較小， 全切及擴大切除後， 這類腫瘤可以治癒。 即使對於高度惡性的三、四級膠質瘤來說，

目前的治療方案增多， 治療手段多樣， 生存期也明顯延長。 三、四級膠質瘤通過手術切除， 術後放化療， 特別是替莫唑胺的出現， 使得三、四級膠質瘤病人的生存期明顯延長， 在2016NCCN指南中， 美國推薦了對於情況良好的惡性膠質瘤患者可以接受電場治療。 這對於三、四級膠質瘤的治療又多了一個新的手段， 相信隨著電場治療的普及， 三、四級膠質瘤病人的生存品質有望進一步提高， 生存期有望進一步延長。

有段話這樣來描述老師：老師是這個世界上唯一一個與你的孩子沒有血緣關係， 卻願意因您的孩子進步而高興， 退步而著急， 滿懷期待， 助其成才， 舍小家顧大家並且無怨無悔的“外人”。 其實醫生何嘗不是如此，醫生可能是在世界上和病人沒有血緣關係，卻願意因病人的康復而高興，病人病情惡化而不眠不休，滿懷期待，全心全力希望病人得到康復的“外人”。也希望社會上多一些理解，對醫生多一分信任，應該知道每個醫生都希望自己的病人康復，希望病人病情緩解。文中的三個病人，如果能夠對醫生充分信任，遵從醫生的建議，術後進行規範化的放化療，結果可能會是另外一番景象。當然，三個病人第二次手術後，都與病人及病人家屬進行了充分的溝通，還是建議病人進行規範化的放化療，也希望病人有一個好的結果。

其實醫生何嘗不是如此，醫生可能是在世界上和病人沒有血緣關係，卻願意因病人的康復而高興，病人病情惡化而不眠不休，滿懷期待，全心全力希望病人得到康復的“外人”。也希望社會上多一些理解，對醫生多一分信任，應該知道每個醫生都希望自己的病人康復，希望病人病情緩解。文中的三個病人，如果能夠對醫生充分信任，遵從醫生的建議，術後進行規範化的放化療，結果可能會是另外一番景象。當然，三個病人第二次手術後，都與病人及病人家屬進行了充分的溝通，還是建議病人進行規範化的放化療，也希望病人有一個好的結果。