朱恒鵬：公私合作辦醫風險大，不如另想辦法

本期主筆

多情環——朱恒鵬

中國社會科學院

公共政策研究中心主任

公私合作辦醫風險大，不如另想辦法

公私合作辦醫，一直是公立醫院改革的若干種方案中，頗為醫院歡迎的一種。又能保留國有身份不變，又能借資本的光，提高人員待遇，體制內外的好處，眨眼間都有了。

只是，事出反常必多妖——既要、又要、還要的好事，多半都藏著些擰巴的故事，孕育著扭曲的怪胎。今天推文，談談公私合作辦醫埋下的步步雷，斬妖除魔防天雷的路，還是得按著經濟規律走。

混合辦醫存在巨大風險

公立醫院和社會資本合資舉辦混合所有制醫院存在巨大風險，

很可能會導致公立醫院一方面享受財政補貼、免費劃撥土地等政府公共資源，並繼續遊說甚至“脅迫”政府維持公立醫院的行政壟斷地位，另一方面拿政府培養出的所謂“人才、技術、管理等優質資源”和社會資本合辦醫院賺錢，變相化公為私。而在公立醫院的院長和醫生享受補貼、土地等政府支持與市場收益的雙重好處的同時，又可以回避政府辦醫院應有的約束和職責，以及市場化機構應該承擔的市場風險，既不公平又無效率。

同時，這種做法還會給財政帶來很大負擔，甚至可能引發未來的財政危機。負擔一方面來自於公立醫院自身索要的財政補貼，包括基建、硬體、科研等投入，

以及事業編制身份附著的財政對養老金的顯性和隱形補貼；另一方面來自於公立醫院和社會資本合作實現規模大擴張後，壟斷地位加強使得醫保控費乏力，從而加大醫保基金運行的財務風險，加重財政的兜底負擔。

陷於這種半行政半市場的體制陷阱中，會給中國社會經濟發展帶來風險，成為跨越“中等收入陷阱”的阻礙，而這是公立醫院院長和衛生部門根本不會考慮的問題。沒有公平競爭，背靠政府行政壟斷支持、坐擁政府資源的公立醫院“贏者”通吃，而社會資本辦醫永遠只是小跟班，改革還如何深化？

但是，沒有配套改革變堵為疏，出臺政策甚至立法明令禁止公立醫院和社會資本合作混合所有制醫院，

恐怕很難做到。當前，很多三甲醫院或者已經進行了這方面的合作，或者對此熱情高漲、正在積極籌備，硬堵難度很大，需要疏導。

疏導風險的釜底抽薪之策

公立醫院的優勢是品牌和人才，社會資本之所以願意和公立醫院合作看上的就是這兩點。其中人才主要是優秀醫生，也包括一些醫院管理人才。品牌作為無形資產是公立醫院使用的國有資產，這個沒有異議，當然這個品牌中也包括“公立醫院”這個含有政府擔保含義的身份，和公立醫院合作建醫院，很容易得到地方政府的認可而較快通過各種審批或者各類執照和資格，也易被患者認可從而較快打開市場。品牌作為無形資產評估和作價，在國有企業中已經有規範的做法，

公立醫院輸出品牌可以借鑒這一做法來評估定價。這個問題是個技術問題，較容易解決。

但是，公立醫院的人才，包括醫生和管理人員，公立醫院以此作為優質資源用以吸引社會資本進行合作，是一種不正常的現象。國有事業編制身份制度使醫生成為“單位人”而非“社會人”，從而使得本應是獨立個人、擁有獨立簽約權的醫生竟然成了公立醫院的資產，使醫生和公立醫院有了人身依附關係，這不應該是現代社會存在的現象。若和其他國家一樣，沒有醫生的事業編制身份制度，醫生是自由執業者，擁有簽約自由，社會資本就完全沒有必要通過和公立醫院合作辦醫院的方式來獲得優秀醫生，

社會資本完全可以、也會通過和醫生個人自主簽約的方式來獲得醫生；醫生是受雇於公立醫院還是受雇于民營醫院，是單一醫療機構專職執業，還是多點執業，是醫生作為獨立個人的自由選擇，也是和醫療機構自由自主協議的結果，醫生和公立醫院間沒有人身依附關係，也不存在身份變換導致的利益受損。

所以，消除上述第一條提到的公立醫院和社會資本合作辦醫的風險，釜底抽薪之策是儘快在醫療行業廢除事業編制制度，將醫生由單位人變成社會人，使醫生成為自由執業者。這才是和市場經濟體制相適應的、符合醫療行業特徵的人力資源配置機制和薪酬決定機制。按照十八屆三中全會的說法就是建立適合醫療衛生行業的人事薪酬制度，適合醫療衛生行業的人事薪酬制度是“優勝劣汰、多勞多得、優績優酬”制度，也就是二十年醫改檔中一再提到的“能進能出、能上能下”的用人制度，醫生自由執業制度就是這個制度。

如上所述，一旦廢除了事業編制身份制度，醫生和公立醫院之間就是勞動合同制關係。沒有了事業編制身份制度，也就消除了依附於這一身份的養老金等好處（自然也就消除了財政的顯性及隱形負擔，以及未來財政危機的風險），醫生就可以自由流動了，社會資本就完全可以通過公平競爭的方式獲得所需要的醫生，沒有必要必須通過和公立醫院合作辦醫院的方式來很不穩定地獲得優秀醫生。前述第一條中公立醫院和社會資本合作辦醫的風險大部分就消除了。事實上，一旦沒有了事業編制身份制度，醫生成為自由執業者，社會資本和公立醫院合作的積極性就大大下降，所謂混合所有制醫院就會成為個別現象，上述第一條風險就不必擔心了。公立醫院管理人才優勢的問題和優秀醫生人才優勢一個道理，廢除事業編制制度同樣能夠解決。

而且，廢除事業編制身份制度後，醫生和管理人員收入完全由人力資源市場決定，醫生在單一公立醫院工作或者在公立醫院民營醫院多點執業，其報酬完全由雙方協商決定，是市場化的薪酬決定機制，無需政府出臺專門的政策予以管制。這就像對於律師、會計師等專業人士的薪酬，完全由市場決定，無需財政部和相應業務主管部門制定薪酬發放標準進行控制。在這種情況下，即便需要出臺專門政策規範混合所有制醫院，這一政策文本中也不需要對員工收入分配做出規定。

廢除事業編制為何可行

廢除事業編制身份制度的具體含義就是公立醫院實施“全員聘用合同制+全員加入社會保險”，同時廢除事業單位養老金制度，按照世行推薦的方案，在基本養老金制度之上，搭建職業年金制度，最終實現醫生的自由流動。

廢除事業編制身份制度並不困難，唯一需要的就是中央政府下決心做。這一改革阻力也沒有想像的那麼大，如果說有阻力的話阻力主要不在醫生，而在部分行政部門。

為什麼說醫生不是這一改革的阻力，原因如下：

第一，改革策略是不動既得利益，採取“老人老辦法、新人新辦法”策略。現在擁有事業編制身份的醫生保留編制身份待遇不變（主要是退休金好處），所以他們不會反對這一改革；從改革時點例如2015年1月1日起，醫療行業就廢除事業編制身份制度，所有新入職人員均不再有編制一說，新人尚未進入這個行業，不會反對這一改革。實際上我相信醫學院學生及其家長會認可這一改革（不用為了獲得編制勞心費力走關係了），而且這種“大家都沒有”的公平化改革，本身就有很大的社會認可度。

需要對“老人老辦法”做一個具體說明。“老人老辦法”指的是目前擁有事業編制身份的醫務人員既得利益不變，主要是所享受的養老等社會保障待遇不變（職稱、科研、社會兼職待遇也不變），但不是指、也不能是和公立醫院的人身依附關係不變。原因在於，改革的關鍵就是解放現有的這300多萬醫生的生產力，就是實現這些擁有編制身份的醫生的自由執業，實現他們的自由流動。具體的改革辦法是將所有擁有事業編制身份的醫務人員的身份管理職能全部收歸到人社部門，所有醫務人員和公立醫院重新簽訂聘任合同，公立醫院實現即期的全員聘任合同制，全員加入社會保險。在基本社會保險基礎之上搭建職業年金制度。“新人”基本保險和年金繳費由雇主和雇員分擔，“老人”基本保險和年金繳費根據工齡、各地此前公立醫院養老金制度等分別由財政、公立醫院和員工個人分擔。可以參照此前國企建立社會保險制度的做法，這部分轉製成本財政應該承擔，也能夠擔負得起。

第二，廢除了事業編制身份制度後，表面看醫生喪失了“公職人員”、“幹部”這樣的身份，但事實上獲得了市場化薪酬機制，完全可以規範透明地拿到公務員和教師3-5倍的薪酬（目前醫生的實際收入已經達到這個3-5倍，但是大部分不合法），失去的是束縛（和未來未必還拿得到的高退休金），得到的是自由，而且沒有了這個身份束縛以及由此帶來的對公立醫院的人事依附後，社會資本辦醫帶來的對醫生的激烈競爭，會使公立醫院也不得不加大對醫生的尊重和重視。對醫生是個好事，所以醫生不會反對。

第三，其實就是上一條，這個改革對醫生來說，就是以保障換自由。放棄鐵飯碗，獲得自由。

第四，還是第二條，以改革隔斷此前不當逐利的原罪和繼續不當逐利的綁架。眾所周知，目前回扣和紅包現象普遍存在，這是違法行為，政府可以通過反腐敗清理害群之馬，同時可以通過改革消除這一普遍違法現象。

第五，當前在醫療行業推行全員聘用合同制（廢除編制身份鐵飯碗）不會導致失業下崗問題，和1990年代推行國企全員勞動合同制時形勢完全不同，現在醫療行業人才短缺，打破鐵飯碗基本不會導致下崗失業問題。

醫生自由執業實現後，公立醫院和社會資本合作做混合所有制醫院的吸引力會大大下降。

注：本文轉自中國社科院公共政策中心公眾號，如需轉載請注明出處。

END

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適合醫療衛生行業的人事薪酬制度是“優勝劣汰、多勞多得、優績優酬”制度，也就是二十年醫改檔中一再提到的“能進能出、能上能下”的用人制度，醫生自由執業制度就是這個制度。