眾所周知， 心電圖上心肌缺血的表現主要觀察ST段的改變。 那麼， 根據心電圖表現如何判斷AMI的梗死相關動脈？一起學習！
01
基本概念：
圖1.心肌缺血ST段改變
圖2.ST段偏移分型
圖3.ST段下移心電圖表現
其中缺血性ST段改變多見於水準型、下斜型ST段下移以及弓背向上的ST段抬高。
觀察ST段改變的測量點：
E點：等電位點， PR段中點
J點：QRS波與ST段交點
L點：ST段測量點， 常取J點後80ms或50ms
圖4.測量點標識
02
經典冠脈支配區域
圖5.不同導聯對應的心室壁
03
心電圖表現判斷AMI的梗死相關動脈
1、左主幹（LM）病變心電圖特徵
例1：
圖A未發病時 圖B胸痛發作時
圖B 為胸痛發作時心電圖表現， 竇性心律， 心率為100次/分， I、aVL導聯ST段壓低0.05-0.20mV， Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段壓低0.05-0.35mV， V2-V6導聯壓低0.25-0.40mV， aVR導聯ST段抬高約0.40mV， STII壓低程度>STI， 胸導ST下移明顯的導聯在V5-V6， STaVR↑>STV1↑， 病變廣泛。
例2：
圖6圖7.左主幹病變心電圖及冠脈造影結果
心電圖可見V1-V4、I、aVL導聯ST段抬高提示前壁、高側壁心梗，aVL、aVR導聯PR段抬高超過0.5mV，提示合併左房心肌梗死：經造影證實左主幹病變
①aVR導聯ST段抬高>1mm，V1導聯也出現ST段抬高但抬高程度aVR>V1
②V4~6導聯ST段壓低≥2mm，其中胸導中V4壓低最明顯最常見（缺血中心區）
③Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段壓低≥1mm，ST段壓低Ⅱ導聯>Ⅲ導聯
④ST段壓低導聯數≥5個，無Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高
⑤有些文獻認為V1、V2、V3導聯ST段抬高程度總和<>
2、左前降支起始部位閉塞的心電圖改變
左前降支主要支配左室前壁、前側壁以及室間隔前2/3，個別還可以繞過心尖支配左室下壁。左前降支起始部位發生閉塞可以出現以下部位心肌梗死：
間壁（V1-V2）、前壁（V3-V4）、前間壁（V1-V4）、側壁（I、aVL、V5-V6）、前側壁（I、aVL、V3-V6）、高側壁（I、aVL）、廣泛前壁（I、aVL、V1-V6），個別病人還可合併下壁心肌梗死。
圖8圖9.前降支起始閉塞病變心電圖及冠脈造影結果
aVL導的ST段抬高也提示左前降支起始部位發生了閉塞，其他對此處閉塞診斷最有價值的為III導的ST段降低，如果III導的ST段降低的程度大於aVL導的ST段抬高的程度，基本可以確定為前降支近段閉塞。
3、左前降支閉塞於第1間隔支近段
主要支配高側壁，發生閉塞時除前壁外還發生側壁的壞死，出現I、aVL導聯的ST段抬高，特別是aVL導意義最大，當aVL匯出現病理性Q波來判斷則準確性增加
（1）合併完全性右束支傳導阻滯：由於右束支由左前降支的間隔支供血，急性前壁心肌梗死的患者當合併新出現的完全性右束支傳導阻滯，應高度懷疑是左前降支在發出第1間隔支近段閉塞
（2）aVR導聯的ST段抬高：由間隔支閉塞使心室基底部壞死導致，但由於梗死范圍較大，可累及左室下側壁，其鏡像性ST段下移可掩蓋aVR導聯的ST段抬高
（3）V1導聯的ST段抬高明顯：提示室間隔嚴重缺血，說明右冠圓錐支較小
（4）V5導聯的ST段降低：為前間隔心底部損傷所致ST段抬高的鏡像改變
（5）V5-V6導聯的小q波消失：提示室間隔發生了梗死。
圖10圖11.前降支第1間隔支近段近段閉塞心電圖及冠脈造影結果
4、左前降支中段閉塞（於第1間隔支和第1對角支遠端）
多表現為局限性前壁心肌梗死
如果前壁心肌梗死不伴有導聯的ST段降低，則提示左前降支在發出第1間隔支和第1對角支遠端閉塞
有時在以前壁導聯ST段抬高為主的同時出現下壁導聯的ST段抬高，出現這種情況多由前降支較大，繞過心尖支配下壁，發生閉塞時同時引起下壁的ST段抬高；由左前降支和右冠同時閉塞的情況臨床上很少見。
圖12圖13.前降支中段閉塞心電圖及冠脈造影結果
5、左迴旋支閉塞的心電圖改變
在下壁心肌梗死時，絕大多數（80％）由右冠閉塞所致，也可以是左冠迴旋支閉塞所致（如果有V5、V6、aVL等側壁導聯的ST段抬高，而I導無ST段改變，則提示為左冠迴旋支閉塞），極少數由左冠前降支閉塞所致。
當III導ST段的抬高與V3導聯ST段降低的比值：
①＜0.5，提示左冠迴旋支閉塞；
②>1.2時提示右冠近端閉塞；
③數值在兩者之間，提示在右冠遠端閉塞
圖14圖15.迴旋支閉塞心電圖及冠脈造影結果
6、右冠脈閉塞的心電圖改變
右冠脈一般支配左室下壁、室間隔後1/3及右室，少數人也可以支配左室的後側壁，右冠從近端發出分支向右室供血，遠端血管發出支配左室下壁，由於右室血管分支較多、心肌耗氧量小等原因不容易出現梗死，故右冠急性閉塞時多表現為急性下壁心肌梗死
右冠閉塞發生右室梗死可以出現V1-V4導聯的ST段抬高，其特點有：
①一般與下壁梗死同時存在；
②V3R、V4R導聯的ST段抬高及病理性Q波；
③V1-V4導聯的ST段抬高輕微，V2-V4導聯很少出現病理性Q波；
④ST段恢復的順序是從V1到V4（而前壁梗死為從V4到V1），有時與左前降支閉塞引起的心肌梗死相似。
圖16圖17.右冠近段閉塞心電圖及冠脈造影結果
圖6圖7.左主幹病變心電圖及冠脈造影結果
心電圖可見V1-V4、I、aVL導聯ST段抬高提示前壁、高側壁心梗，aVL、aVR導聯PR段抬高超過0.5mV，提示合併左房心肌梗死：經造影證實左主幹病變
①aVR導聯ST段抬高>1mm，V1導聯也出現ST段抬高但抬高程度aVR>V1
②V4~6導聯ST段壓低≥2mm，其中胸導中V4壓低最明顯最常見（缺血中心區）
③Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段壓低≥1mm，ST段壓低Ⅱ導聯>Ⅲ導聯
④ST段壓低導聯數≥5個，無Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高
⑤有些文獻認為V1、V2、V3導聯ST段抬高程度總和<>
2、左前降支起始部位閉塞的心電圖改變
左前降支主要支配左室前壁、前側壁以及室間隔前2/3，個別還可以繞過心尖支配左室下壁。左前降支起始部位發生閉塞可以出現以下部位心肌梗死：
間壁（V1-V2）、前壁（V3-V4）、前間壁（V1-V4）、側壁（I、aVL、V5-V6）、前側壁（I、aVL、V3-V6）、高側壁（I、aVL）、廣泛前壁（I、aVL、V1-V6），個別病人還可合併下壁心肌梗死。
圖8圖9.前降支起始閉塞病變心電圖及冠脈造影結果
aVL導的ST段抬高也提示左前降支起始部位發生了閉塞，其他對此處閉塞診斷最有價值的為III導的ST段降低，如果III導的ST段降低的程度大於aVL導的ST段抬高的程度，基本可以確定為前降支近段閉塞。
3、左前降支閉塞於第1間隔支近段
主要支配高側壁，發生閉塞時除前壁外還發生側壁的壞死，出現I、aVL導聯的ST段抬高，特別是aVL導意義最大，當aVL匯出現病理性Q波來判斷則準確性增加
（1）合併完全性右束支傳導阻滯：由於右束支由左前降支的間隔支供血，急性前壁心肌梗死的患者當合併新出現的完全性右束支傳導阻滯，應高度懷疑是左前降支在發出第1間隔支近段閉塞
（2）aVR導聯的ST段抬高：由間隔支閉塞使心室基底部壞死導致，但由於梗死范圍較大，可累及左室下側壁，其鏡像性ST段下移可掩蓋aVR導聯的ST段抬高
（3）V1導聯的ST段抬高明顯：提示室間隔嚴重缺血，說明右冠圓錐支較小
（4）V5導聯的ST段降低：為前間隔心底部損傷所致ST段抬高的鏡像改變
（5）V5-V6導聯的小q波消失：提示室間隔發生了梗死。
圖10圖11.前降支第1間隔支近段近段閉塞心電圖及冠脈造影結果
4、左前降支中段閉塞（於第1間隔支和第1對角支遠端）
多表現為局限性前壁心肌梗死
如果前壁心肌梗死不伴有導聯的ST段降低，則提示左前降支在發出第1間隔支和第1對角支遠端閉塞
有時在以前壁導聯ST段抬高為主的同時出現下壁導聯的ST段抬高，出現這種情況多由前降支較大，繞過心尖支配下壁，發生閉塞時同時引起下壁的ST段抬高；由左前降支和右冠同時閉塞的情況臨床上很少見。
圖12圖13.前降支中段閉塞心電圖及冠脈造影結果
5、左迴旋支閉塞的心電圖改變
在下壁心肌梗死時，絕大多數（80％）由右冠閉塞所致，也可以是左冠迴旋支閉塞所致（如果有V5、V6、aVL等側壁導聯的ST段抬高，而I導無ST段改變，則提示為左冠迴旋支閉塞），極少數由左冠前降支閉塞所致。
當III導ST段的抬高與V3導聯ST段降低的比值：
①＜0.5，提示左冠迴旋支閉塞；
②>1.2時提示右冠近端閉塞；
③數值在兩者之間，提示在右冠遠端閉塞
圖14圖15.迴旋支閉塞心電圖及冠脈造影結果
6、右冠脈閉塞的心電圖改變
右冠脈一般支配左室下壁、室間隔後1/3及右室，少數人也可以支配左室的後側壁，右冠從近端發出分支向右室供血，遠端血管發出支配左室下壁，由於右室血管分支較多、心肌耗氧量小等原因不容易出現梗死，故右冠急性閉塞時多表現為急性下壁心肌梗死
右冠閉塞發生右室梗死可以出現V1-V4導聯的ST段抬高，其特點有：
①一般與下壁梗死同時存在；
②V3R、V4R導聯的ST段抬高及病理性Q波；
③V1-V4導聯的ST段抬高輕微，V2-V4導聯很少出現病理性Q波；
④ST段恢復的順序是從V1到V4（而前壁梗死為從V4到V1），有時與左前降支閉塞引起的心肌梗死相似。
圖16圖17.右冠近段閉塞心電圖及冠脈造影結果