編者按
為了更好地增加專家之間的學術交流， 尤其是早期聯合治療方面的跨國學術交流， 第一屆CODHy醫學論壇於2018年5月11日在上海隆重舉行。 該論壇由上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院甯光院士和北京大學人民醫院紀立農教授共同主持， 紀立農教授、英國埃克塞特大學醫學院David Strain教授和中山大學附屬第一醫院李延兵教授分別從不同的視角解析了糖尿病早期聯合治療以及短期胰島素強化治療的重要性及注意事項。 現整理會議精華， 以饗讀者。
甯光院士和紀立農教授共同主持會議
知行合一，
紀教授指出， “知”即知道早期聯合的意義。 UKPDS、DCCT、ACCORD等研究顯示， 早期強化降糖能為患者帶來眾多獲益， 可減少長期心血管疾病發生風險。 VADT研究提示降糖治療具有“代謝記憶”， 佐證了早期嚴格控糖的重要性。 EDICT研究表明， 與傳統階梯治療相比， 早期積極聯合治療可能對維持血糖控制更有效（圖1）。
圖1. EDICT研究：與傳統階梯治療相比， 早期積極聯合治療可能對維持血糖控制更有效
“行”， 即瞭解糖尿病治療的現狀。 3B研究顯示， 中國2型糖尿病（T2DM）患者血糖、血壓、血脂控制率低， 綜合控制率非常低。 ORBIT研究顯示， 中國T2DM患者口服藥物控制不佳起始胰島素治療的血糖水準遠高於指南建議的起始水準。 Khunti K等在其發表的綜述中指出， 傳統階梯療法常常會延遲強化聯合治療時間，
若要做到“知行合一”， 就需克服臨床惰性。 臨床惰性的產生與既往指南基於安全性考慮推薦較為保守的階梯療法以及醫生擔憂低血糖、體重增加等藥物不良反應有關。 2018 AACE、2018 ADA以及2017 CDS指南治療路徑中均得出慢慢從保守治療轉為更加積極的治療模式， 打破臨床惰性， 強調早期聯合。 要想打破臨床惰性， 需克服多方面的原因， 包括加強醫患教育， 選擇低血糖、體重風險低的降糖藥物如GLP-1受體激動劑、SGLT-2抑制劑和DPP-4抑制劑等進行早期聯合， 進而為T2DM患者帶來更多獲益。
T2DM早期聯合治療的時機、適應人群及治療方案
David Strain教授強調， 早期聯合治療有助於早期實現血糖控制、延緩糖尿病進展， 顯著減少心血管併發症等發生風險。 對於採用二甲雙胍作為一線治療的T2DM患者， 在血糖控制不佳時， 應選擇怎樣的聯合治療方案？目前， 有多種藥物可與二甲雙胍聯用。 臨床醫生選擇T2DM患者的早期聯合治療方案應基於疾病特點並堅持個體化原則。
分析可見， 磺脲類藥物增加體重及低血糖風險， 可能增加死亡風險， 無心血管獲益；噻唑烷二酮類藥物存在體重增加、水腫、貧血、骨折等問題。 從近期臨床研究結果來看， DPP-4抑制劑、SGLT2抑制劑和GLP-1受體激動劑可能在與二甲雙胍早期聯合治療方面具有一定優勢。 其中， 有關DPP-4抑制劑維格列汀的隨機臨床試驗（RCT）結果顯示，
圖2. 真實世界中DPP-4抑制劑與磺脲類比較
圖3. DPP-4抑制劑在真實世界研究如EDGE中的療效與RCTs保持一致
T2DM短期胰島素強化治療的探討
李延兵教授指出， 對於新診斷T2DM患者， 短期胰島素強化治療（SIIT）除能降低血糖、恢復β細胞功能外， 另外基礎研究表明， 早期胰島素治療還可改善甘油三酯合成及脂肪組織內分泌功能， 緩解肝臟內質網應激， 增加血清脂聯素及一氧化氮濃度從而改善內皮功能。 臨床研究顯示，SIIT可使超半數的新診斷T2DM患者實現無藥緩解。
若新診斷T2DM患者HbA1c>9.0%或空腹血糖>11.1 mmol/L或伴明顯高血糖症狀，即可啟動SIIT。李延兵教授等人的研究發現，SIIT的血糖達成率高（可達94.3%），治療後可使胰島β細胞功能和胰島素抵抗得到顯著改善。其他國內外研究顯示，SIIT可顯著降糖，增加胰島素分泌，實現較高的臨床緩解率和急性胰島素應答。
總的來說，對於新診斷T2DM患者，SIIT的主要獲益在於可減輕胰島素抵抗、控制高血糖、保護β細胞功能和減少急性併發症等多重益處。臨床實踐中，醫生應根據患者自身特徵選擇合適的SIIT方案，並根據患者強化治療後是否獲得臨床緩解、年齡、病程、血糖特點、胰島功能、強化治療期間的胰島素用量等情況選擇後續隨訪治療方案（圖4）。
圖4. 新診斷T2DM患者SIIT治療流程及後續隨訪流程
結 語
早期聯合是T2DM管理的重要策略，能為患者帶來更多獲益。臨床實踐中，我們有必要遵循2018指南更新推薦，努力克服臨床惰性，根據患者的具體情況選擇適宜的時機、人群和方案，切實貫徹落實和推進早期聯合的應用，讓糖尿病管理事業揚帆遠航。
（來源：《國際糖尿病》編輯部）
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臨床研究顯示，SIIT可使超半數的新診斷T2DM患者實現無藥緩解。若新診斷T2DM患者HbA1c>9.0%或空腹血糖>11.1 mmol/L或伴明顯高血糖症狀，即可啟動SIIT。李延兵教授等人的研究發現，SIIT的血糖達成率高（可達94.3%），治療後可使胰島β細胞功能和胰島素抵抗得到顯著改善。其他國內外研究顯示，SIIT可顯著降糖，增加胰島素分泌，實現較高的臨床緩解率和急性胰島素應答。
總的來說，對於新診斷T2DM患者，SIIT的主要獲益在於可減輕胰島素抵抗、控制高血糖、保護β細胞功能和減少急性併發症等多重益處。臨床實踐中，醫生應根據患者自身特徵選擇合適的SIIT方案，並根據患者強化治療後是否獲得臨床緩解、年齡、病程、血糖特點、胰島功能、強化治療期間的胰島素用量等情況選擇後續隨訪治療方案（圖4）。
圖4. 新診斷T2DM患者SIIT治療流程及後續隨訪流程
結 語
早期聯合是T2DM管理的重要策略，能為患者帶來更多獲益。臨床實踐中，我們有必要遵循2018指南更新推薦，努力克服臨床惰性，根據患者的具體情況選擇適宜的時機、人群和方案，切實貫徹落實和推進早期聯合的應用，讓糖尿病管理事業揚帆遠航。
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