糖尿病的診斷
糖尿病症狀
典型症狀(包括多飲、多尿和不明原因的體重下降)加上以下任意一項。
●糖化血紅蛋白≥6.5%。
●空腹血漿葡萄糖血糖(FPG)≥7.0毫摩爾/升,空腹定義為至少8小時內無熱量攝入。
●口服糖耐量試驗時2小時血漿葡萄糖血糖≥111毫摩爾/升"。
●任意時間血漿葡萄糖血糖≥111毫摩爾/升。 在無明確高血糖時,應通過重複檢測來證實。
糖尿病高危人群的診斷
◆年齡≥45歲;體重指數(BMI)≥24者;以往有IGT或IF克者;或糖化血紅蛋白位於5,7%~6.5%之間。
◆有糖尿病家族史者。
◆有高密度脂蛋白膽固醇(HDL)低(<0.9毫摩爾/升)和(或)甘油三酯(>2.8毫摩爾/升)者。
◆有高血壓(成人血壓≥140/90毫米汞柱)和(或)心腦血管病變者。
◆年齡≥30歲的妊娠婦女有妊娠糖尿病史者;曾有分娩大嬰兒(≥4千克);有不能解釋的滯產者;有多囊卵巢綜合征的婦女。
◆常年不參加體力活動。
◆使用如糖皮質激素、利尿劑等。
糖尿病高危人群至少每年2次查胰島功能(C肽分泌試驗),早診早治。
糖尿病的治療
宣傳教育
由於約有半數以上的早期病人並無症狀或症狀輕微,常不能及時確診和得到防治,因而要大力開展糖尿病宣傳教育,讓已確診的病人瞭解糖尿病並逐漸熟悉飲食,運動,用藥和尿糖、血糖監測等基本措施的綜合治療原則,配合醫務人員提高控制品質;讓年齡在50歲以上的對象,尤其是前述高危對象,每年做一次餐後2小時的血糖篩選檢查,醫學教育網搜集整理使無症狀的病人盡多儘早得到確診和防治。
教育內容中尚需包括長期堅持飲食治療的重要意義,尿糖和血糖儀檢測方法,必須注意胰島素治療者,還應學會無菌注射法,低血糖反應及初步處理等。 教育活動可採用開學習班、座談會、觀看幻燈片、錄影帶,科技電影或甚而個別談心。
飲食治療
適當節制飲食可減輕B細胞負擔,對於年長、體胖而無症狀或少症狀的輕型病例,尤其是血漿胰島素空腹時及餐後不低者,往往為治療本病的主要療法。 飲食中必須含有足夠營養料及適當的糖、蛋白質和脂肪的分配比例根據病人具體需要和生活習慣等估計如下。
應用簡單公式算出標準體
標準體重(千克)=身高(釐米)-105
根據標準體重及工作性質,估計每日所需總熱量
休息者每日每公斤體重給予熱量0.1~0.13兆焦(25~30千卡)、輕體力勞動者0.13~0.15兆焦(30~35千卡)、中度體力勞動者015~0.17兆焦(35~40千卡)、重度體力勞動者0.17兆焦(40千卡)以上。 兒童(0~4歲),每日每公斤體重02兆焦(50千卡)、孕婦、乳母、營養不良者及消耗性疾病者應酌情增加,肥胖者酌減,可減至每日5兆焦(1200千卡),使病人體重下降到正常標準5%以下,常可使本病得到滿意控制。
食物中糖、蛋白質、脂肪分配比例(按熱量計)
蛋白質按成人每日每公斤標準體重0.8~1.2克(平均1.0克)計算,約占總熱量的15%~20%。 孕婦、乳母、營養不良及有消耗性疾病者可酌加至1.5克左右,視需要而定。
從總熱量減去蛋白質所供熱量為糖及脂肪的熱量,脂肪量可根據體征、血脂高低及飲食習慣等需要而定,約每日每千克標準體重0.6~1.0克,占總熱量的30%~35%以下。
熱量分佈：三餐熱量分佈大概為1/5、2/5、2/5,或分成四餐,1/7、2/7、2/7、2/7可按病人生活習慣及病情控制情況調整,如用藥後有饑餓感或瀕於發生低血糖者可按病情稍進食或減少藥量。
隨訪時調整：在長期療程中宜根據尿糖、血糖、糖化血紅蛋白、體重及症狀等控制具體病情隨訪觀察療效,且按具體情況調節飲食量。 肥胖者經限制進食最後體重漸下降,組織對胰島素的敏感性恢復而血糖及血脂均可下降,故對於肥胖的2型病者飲食控制常為較有效治法,常常不需藥物治療便可控制血糖。 消瘦病人則可根據體重等情況於隨訪中適當增加進食量。
粗纖維飲食：可減慢糖等吸收,減低血糖血脂等。 國外採用Guar、果膠( Pectin)等,國內試用海生植物、玉米梗葉等,初見成效。 且可通便,減輕便秘等。
運動鍛煉
參加適當的文娛活動、體育運動和體力勞動,可促進糖的利用、減輕胰島負擔,為本病有效療法之除非病人有酮症酸中毒、活動性肺結核、嚴重心血管病等併發症,否則糖尿病病人不必過多休息。對2型肥胖病人,尤宜鼓勵運動與適當體力勞動。但須避免過度疲勞和神經緊張的體育比賽,以免興奮交感神經及胰島a細胞等,引起糖原分解和糖異生,導致血糖升高。可以進行運動鍛煉的病人每週至少鍛煉5~6次,每次約半小時左右,鍛煉時合適的心率每分鐘約為170減去年齡的餘數。鍛煉後應有舒暢的感覺。
西藥治療
口服抗糖尿病藥物：
磺醯脲類目前國內較多選用格列齊特、格列吡嗪和格列本脲等第二代藥物。磺醯脲類的降血糖作用機理可分胰內胰外兩部分:胰內刺激B細胞釋放胰島素,胰外強化胰島素與其受體結合促進糖的利用。
雙胍類本類藥物不刺激胰島素B細胞,對正常人幾乎無作用,而對糖尿病人降血糖作用明顯。其不影響胰島素分泌,通過促進外周組織攝取葡萄糖,抑制葡萄糖異生,降低肝糖原輸出,延遲葡萄糖在腸道吸收,由此達到降低血糖的作用。常用藥物有苯乙雙胍、二甲雙胍。
∝-葡糖苷酶抑制劑主要通過競爭抑制小腸黏膜刷膜內的α-葡糖昔酶,延遲蔗糖、糊精,麥芽糖等多糖分解為單糖並在腸道的吸收,因此主要降低餐後高血糖和緩解高胰島素血症。本類藥物類被應用者為阿卡波糖等。
噻唑烷二酮類藥物通過提高靶組織對胰島素的敏感性,提高利用胰島素的能力,改善糖代謝及脂質代謝,能有效降低空腹及餐後血糖,單獨使用不引|起低血糖,常與其他類口服降糖藥合用,產生明顯的協同作用。常用藥物有羅格列酮。
格列奈類藥物新型的胰島B細胞介導的促胰島素分泌劑,具有抗高血糖活性,可調節餐時血糖,又稱為餐時血糖調節劑,可良好的控制24小時血糖水準。常用藥物有瑞格列奈、那格列奈。
胰島素：胰島素可防治急性併發症、糾正代謝紊亂、提高抵抗力、防止各種感染、改善營養、促進小兒生長等;如採用胰島素強化治療,嚴格控制高血糖症,對在微血管和大血管基礎上發生的多種慢性併發症也有肯定的防治效果。凡1型病者尤其是青少年、兒童、消瘦或營養不良者依賴胰島素為生,一旦停用或中斷,勢必發生酮症威脅生命,故必須長期終身補充;但2型糖尿病病人經飲食及口服降糖藥不能控制時,亦須長期補充胰島素,以期較好控制症狀及高血糖等。
中藥治療
治療原則：本病的基本病機是陰虛為本,燥熱為標,故清熱潤燥、養陰生津為本病的治療大法。《醫學心悟,三消》說:“治上消者,宜潤其肺,兼清其胃”;“治中消者,宜清其胃,兼滋其腎”;“治下消者,宜滋其腎,兼補其肺”,可謂深得治療消渴之要旨。由於本病常發生血脈瘀滯及陰損及陽的病變,以及易併發癰疽、眼疾、勞嗽等症,故還應針對具體病情,及時合理地選用活血化瘀、清熱解毒、健脾益氣、滋補腎陰、溫補腎陽等治法。
分證論治：
上消 肺熱津傷
【症狀】煩渴多飲,口乾舌燥,尿頻量多,舌邊尖紅,苔薄黃,脈洪數治法:清熱潤肺,生津止渴。
【方藥消渴方】。方中重用天花粉以生津清熱,佐黃連清熱降火,生地黃、藕汁等養陰增液,尚可酌加葛根、麥冬以加強生津止渴的作用。若煩渴不止,小便頻數,而脈數乏力者,為肺熱津虧,氣陰兩傷,可選用玉泉丸或二冬湯。玉泉丸以人參、黃芪、茯苓益氣,天花粉、葛根、麥冬、烏梅、甘草等清熱生津止渴。二冬湯重用人參益氣生津,天冬、麥冬、天花粉、黃芩知母清熱生津止渴。
中消 胃熱熾盛
【症狀】多食易饑,口渴,尿多,形體消瘦,大便乾燥,苔黃,脈滑實有力。
【治法】清胃瀉火,養陰增液。
【方藥】玉女煎。方中以生石膏、知母清肺胃之熱,生地黃、麥冬滋肺胃之陰,川牛膝活血化瘀,引熱下行。可加黃連、梔子清熱瀉火。大便秘結不行,可用增液承氣湯潤燥通腑、“增水行舟”,待大便通後,再轉上方治療。方中以生石膏、知母清肺胃、除煩熱,人參益氣扶正,甘草、梗米益胃護津,共奏益氣養胃、清熱生津之效。對於病程較久,以及過用寒涼而致脾胃氣虛,表現口渴引飲,能食與便溏並見,或飲食減少,精神不振,四肢乏力,舌淡,苔白而於,脈弱者,治宜健脾益氣、生津止渴,可用七味白術散。方中用四君子湯健脾益氣,木香、藿香醒脾行氣散津,葛根升清生津止渴。《醫宗金鑒》等書將本方列為治消渴病的常用方之一。
下消 腎阻虧虛
【症狀】尿頻量多,混濁如脂膏,或尿甜,腰膝酸軟,乏力,頭暈耳鳴,口幹唇燥,皮膚乾燥、瘙癢,舌紅苔,脈細數。
【治法】滋陰補腎,潤燥止渴。
【方藥】六味地黃丸。方中以熟地滋腎填精為主藥;山萸肉固腎益精,山藥滋補脾陰、固攝精微,該二藥在治療時用量可稍大;茯苓健脾滲濕,澤瀉、丹皮清泄肝腎火熱,共奏滋陰補腎,補而不膩之效。陰虛火旺而煩躁,五心煩熱,盜汗,失眠者,可加知母、黃柏滋陰瀉火。尿量多而混濁者,加益智仁、桑螵蛸、五味子等益腎縮泉。氣陰兩虛而伴困倦,氣短乏力,舌質淡紅者,可加黨參、黃芪、黃精補益正氣。
阻陽兩虛
【症狀】小便頻數,混濁如膏,甚至飲一溲一,面容憔悴,耳輪乾枯,腰膝酸軟,四肢欠溫,畏寒肢冷,陽痿或月經不調,舌苔淡白而幹,脈沉細無力。
【治法】溫陽滋陰,補腎固攝。
【方藥】金匱腎氣丸。方中以六味地黃丸滋陰補腎,並用附子、肉桂以溫補腎陽。本方以溫陽藥和滋陰藥並用,用附子、肉桂之辛熱,壯其少火,灶底加薪,枯籠蒸溽,稿禾得雨,生意維新。對消渴而症見陽虛畏寒的病人,可酌加鹿茸粉0.5克,以啟動元陽,助全身陽氣之氣化。本證見陰陽氣血俱虛者,則可選用鹿茸丸以溫腎滋陰,補益氣血。上述兩方均可酌加覆盆子、桑螵蛸、金櫻子等以補腎固攝。
消渴多伴有瘀血的病變,故對於上述各種證型,尤其是對於舌質紫暗,或有瘀點瘀斑,脈澀或結或代,及兼見其他瘀血證候者,均可酌加活血化瘀的方藥。如丹參、川芎、郁金、紅花、山楂等,或配用降糖活血方。方中用丹參、川芎、益母草活血化瘀,當歸、赤白芍養血活血,木香行氣導滯,葛根生津止渴。
消渴容易發生多種併發症,應在治療本病的同時,積極治療併發症。白內障、雀盲、耳聾,主要病機為肝腎精血不足,不能上承耳目所致,宜滋補肝腎,益精補血,可用杞菊地黃,丸或明目地黃丸。對於併發瘡毒癰疽者,則治宜清熱解毒,消散癰腫,用五味消毒飲。在癰疽的恢復階段,則治療上要重視托毒生肌。
運動鍛煉
參加適當的文娛活動、體育運動和體力勞動,可促進糖的利用、減輕胰島負擔,為本病有效療法之除非病人有酮症酸中毒、活動性肺結核、嚴重心血管病等併發症,否則糖尿病病人不必過多休息。對2型肥胖病人,尤宜鼓勵運動與適當體力勞動。但須避免過度疲勞和神經緊張的體育比賽,以免興奮交感神經及胰島a細胞等,引起糖原分解和糖異生,導致血糖升高。可以進行運動鍛煉的病人每週至少鍛煉5~6次,每次約半小時左右,鍛煉時合適的心率每分鐘約為170減去年齡的餘數。鍛煉後應有舒暢的感覺。
西藥治療
口服抗糖尿病藥物：
磺醯脲類目前國內較多選用格列齊特、格列吡嗪和格列本脲等第二代藥物。磺醯脲類的降血糖作用機理可分胰內胰外兩部分:胰內刺激B細胞釋放胰島素,胰外強化胰島素與其受體結合促進糖的利用。
雙胍類本類藥物不刺激胰島素B細胞,對正常人幾乎無作用,而對糖尿病人降血糖作用明顯。其不影響胰島素分泌,通過促進外周組織攝取葡萄糖,抑制葡萄糖異生,降低肝糖原輸出,延遲葡萄糖在腸道吸收,由此達到降低血糖的作用。常用藥物有苯乙雙胍、二甲雙胍。
∝-葡糖苷酶抑制劑主要通過競爭抑制小腸黏膜刷膜內的α-葡糖昔酶,延遲蔗糖、糊精,麥芽糖等多糖分解為單糖並在腸道的吸收,因此主要降低餐後高血糖和緩解高胰島素血症。本類藥物類被應用者為阿卡波糖等。
噻唑烷二酮類藥物通過提高靶組織對胰島素的敏感性,提高利用胰島素的能力,改善糖代謝及脂質代謝,能有效降低空腹及餐後血糖,單獨使用不引|起低血糖,常與其他類口服降糖藥合用,產生明顯的協同作用。常用藥物有羅格列酮。
格列奈類藥物新型的胰島B細胞介導的促胰島素分泌劑,具有抗高血糖活性,可調節餐時血糖,又稱為餐時血糖調節劑,可良好的控制24小時血糖水準。常用藥物有瑞格列奈、那格列奈。
胰島素：胰島素可防治急性併發症、糾正代謝紊亂、提高抵抗力、防止各種感染、改善營養、促進小兒生長等;如採用胰島素強化治療,嚴格控制高血糖症,對在微血管和大血管基礎上發生的多種慢性併發症也有肯定的防治效果。凡1型病者尤其是青少年、兒童、消瘦或營養不良者依賴胰島素為生,一旦停用或中斷,勢必發生酮症威脅生命,故必須長期終身補充;但2型糖尿病病人經飲食及口服降糖藥不能控制時,亦須長期補充胰島素,以期較好控制症狀及高血糖等。
中藥治療
治療原則：本病的基本病機是陰虛為本,燥熱為標,故清熱潤燥、養陰生津為本病的治療大法。《醫學心悟,三消》說:“治上消者,宜潤其肺,兼清其胃”;“治中消者,宜清其胃,兼滋其腎”;“治下消者,宜滋其腎,兼補其肺”,可謂深得治療消渴之要旨。由於本病常發生血脈瘀滯及陰損及陽的病變,以及易併發癰疽、眼疾、勞嗽等症,故還應針對具體病情,及時合理地選用活血化瘀、清熱解毒、健脾益氣、滋補腎陰、溫補腎陽等治法。
分證論治：
上消 肺熱津傷
【症狀】煩渴多飲,口乾舌燥,尿頻量多,舌邊尖紅,苔薄黃,脈洪數治法:清熱潤肺,生津止渴。
【方藥消渴方】。方中重用天花粉以生津清熱,佐黃連清熱降火,生地黃、藕汁等養陰增液,尚可酌加葛根、麥冬以加強生津止渴的作用。若煩渴不止,小便頻數,而脈數乏力者,為肺熱津虧,氣陰兩傷,可選用玉泉丸或二冬湯。玉泉丸以人參、黃芪、茯苓益氣,天花粉、葛根、麥冬、烏梅、甘草等清熱生津止渴。二冬湯重用人參益氣生津,天冬、麥冬、天花粉、黃芩知母清熱生津止渴。
中消 胃熱熾盛
【症狀】多食易饑,口渴,尿多,形體消瘦,大便乾燥,苔黃,脈滑實有力。
【治法】清胃瀉火,養陰增液。
【方藥】玉女煎。方中以生石膏、知母清肺胃之熱,生地黃、麥冬滋肺胃之陰,川牛膝活血化瘀,引熱下行。可加黃連、梔子清熱瀉火。大便秘結不行,可用增液承氣湯潤燥通腑、“增水行舟”,待大便通後,再轉上方治療。方中以生石膏、知母清肺胃、除煩熱,人參益氣扶正,甘草、梗米益胃護津,共奏益氣養胃、清熱生津之效。對於病程較久,以及過用寒涼而致脾胃氣虛,表現口渴引飲,能食與便溏並見,或飲食減少,精神不振,四肢乏力,舌淡,苔白而於,脈弱者,治宜健脾益氣、生津止渴,可用七味白術散。方中用四君子湯健脾益氣,木香、藿香醒脾行氣散津,葛根升清生津止渴。《醫宗金鑒》等書將本方列為治消渴病的常用方之一。
下消 腎阻虧虛
【症狀】尿頻量多,混濁如脂膏,或尿甜,腰膝酸軟,乏力,頭暈耳鳴,口幹唇燥,皮膚乾燥、瘙癢,舌紅苔,脈細數。
【治法】滋陰補腎,潤燥止渴。
【方藥】六味地黃丸。方中以熟地滋腎填精為主藥;山萸肉固腎益精,山藥滋補脾陰、固攝精微,該二藥在治療時用量可稍大;茯苓健脾滲濕,澤瀉、丹皮清泄肝腎火熱,共奏滋陰補腎,補而不膩之效。陰虛火旺而煩躁,五心煩熱,盜汗,失眠者,可加知母、黃柏滋陰瀉火。尿量多而混濁者,加益智仁、桑螵蛸、五味子等益腎縮泉。氣陰兩虛而伴困倦,氣短乏力,舌質淡紅者,可加黨參、黃芪、黃精補益正氣。
阻陽兩虛
【症狀】小便頻數,混濁如膏,甚至飲一溲一,面容憔悴,耳輪乾枯,腰膝酸軟,四肢欠溫,畏寒肢冷,陽痿或月經不調,舌苔淡白而幹,脈沉細無力。
【治法】溫陽滋陰,補腎固攝。
【方藥】金匱腎氣丸。方中以六味地黃丸滋陰補腎,並用附子、肉桂以溫補腎陽。本方以溫陽藥和滋陰藥並用,用附子、肉桂之辛熱,壯其少火,灶底加薪,枯籠蒸溽,稿禾得雨,生意維新。對消渴而症見陽虛畏寒的病人,可酌加鹿茸粉0.5克,以啟動元陽,助全身陽氣之氣化。本證見陰陽氣血俱虛者,則可選用鹿茸丸以溫腎滋陰,補益氣血。上述兩方均可酌加覆盆子、桑螵蛸、金櫻子等以補腎固攝。
消渴多伴有瘀血的病變,故對於上述各種證型,尤其是對於舌質紫暗,或有瘀點瘀斑,脈澀或結或代,及兼見其他瘀血證候者,均可酌加活血化瘀的方藥。如丹參、川芎、郁金、紅花、山楂等,或配用降糖活血方。方中用丹參、川芎、益母草活血化瘀,當歸、赤白芍養血活血,木香行氣導滯,葛根生津止渴。
消渴容易發生多種併發症,應在治療本病的同時,積極治療併發症。白內障、雀盲、耳聾,主要病機為肝腎精血不足,不能上承耳目所致,宜滋補肝腎,益精補血,可用杞菊地黃,丸或明目地黃丸。對於併發瘡毒癰疽者,則治宜清熱解毒,消散癰腫,用五味消毒飲。在癰疽的恢復階段,則治療上要重視托毒生肌。