痛風病友如果不怕疼，就可以不吃「止痛藥」了嗎?
在門診，經常看到坐著輪椅或是拄著拐就診，疼得齜牙咧嘴的患者，每當這個時候，我都不禁感慨：「又是個痛風受害者」。
果不其然，這些患者無一例外，都舉著又紅又腫的關節到我面前。
「給您開點抗炎止痛藥，吃到關節不疼、不腫。」
「大夫，我不怕疼，我能忍，治病就行，不用止痛」
「大夫，止痛藥不是不好麼？能不吃我就不吃。「
「大夫，止痛藥吃上，是不是就不能停藥了？「
這都是門診中病人常見的疑問。的確，痛風扛上幾天，關節疼痛也能自行好轉，為什麼要吃止痛藥物呢？很多病人吃上幾天，
痛風的發病機制
痛風，一般指的是急性痛風性關節炎，由單鈉尿酸鹽結晶沉積引起的或更常由已形成的沉積物釋放單鈉尿酸鹽結晶引起的開始於滑膜的劇烈炎癥反應。
痛風發作的時候局部關節可表現出紅、腫、熱、痛的表現，這就是炎癥最典型的表現。而炎癥持續的時間越長，痛風反復發作次數越多，越容易出現局部關節的破壞，而導致慢性痛風性關節炎。
因此在急性期足量，足療程的應用抗炎藥物是非常必要的。
止痛與治病之間的關係
我們已經知道急性痛風發作導致疼痛的元兇為「炎癥「，因此我們治療過程中應用的」止痛藥「實際上是抗炎藥物，這些抗炎藥物包括全身用和關節腔內注射糖皮質激素、非甾體類抗炎藥、秋水仙堿等，炎癥被抑制住了，關節自然也就不疼了，因此這些藥物治病的」副作用「就是止痛。
當然，痛風的治療絕不限於急性期抗炎的治療，等關節不疼不腫了，開始降尿酸治療，才是杜絕痛風復發的最根本的做法。
痛風的止痛藥有哪些
現在我們來具體認識一下這些藥物的作用以及常見副作用。當然，下述內容只是科普，很多更加詳細的藥物應用準則無法一一說明，發病時還是要就診，請醫生代為選擇藥物。
（1）非甾體類抗炎藥（NSAIDs）
這類藥物分為非選擇性NSAIDs和選擇性COX2抑制劑（對消化道較為友好），常見的有布洛芬、雙氯芬酸鈉、洛索洛芬、吲哚美辛、依託考昔、塞來昔布等，但這類藥物在肝腎功能不全，存在活動性消化道疾病的患者中應慎用。
（2）秋水仙堿
嚴重肝腎功能不全的患者不能使用此類藥物。正在或近14天內應用過大環內酯類抗生素、環孢素、他克莫司、胺碘酮、維拉帕米等藥物的患者應慎用或減量應用。
（3）糖皮質激素
有NSIADs使用禁忌的患者可以選擇全身應用糖皮質激素，但糖皮質激素常見副作用是感染風險，導致血糖升高、血壓、血脂代謝異常、消化道出血風險等，如果患者發作時存在疑似或明確的感染、合併糖尿病以及處於術後期（糖皮質激素可能會增加切口癒合不良風險）就儘量不選擇糖皮質激素。
上述藥物的作用及副作用都得到了充分的研究，在不存在上述用藥禁忌的患者中，短期應用這些藥物治療急性痛風性關節炎，絕對是「利大於弊「。
止痛藥要吃到什麼時候
關節仍有疼痛和腫脹時證明炎癥仍未消退，因此患者自己能夠把握的是至少要吃到不紅不腫。
痛風急性期治療原則
（1）早治療
患者感覺發作後應儘快開始治療，越早開始治療，緩解越快越徹底，患者應在發作期間堅持治療，一般可在癥狀緩解後減少劑量。
（2）療程
一般可在發作完全緩解後的2-3天內停止治療，如能在癥狀出現後的12-36小時內開始治療，大多數患者最多只需要5-7日的抗炎治療
（3）預期發作
急性期過後要開始降尿酸治療，在降尿酸治療的頭幾個月一般要繼續應用低劑量抗炎藥物，降低再次發作的風險，因為降尿酸治療的早期常見痛風復發。
最後，提醒大家要記住，急性疼痛期過後，一定要開始正規的降尿酸治療，
Cardiology Journal期刊發佈了《關於高尿酸血癥合併心血管高風險患者診斷和治療的專家共識：2021年更新版》，本文是對2018年高尿酸血癥和高心血管風險患者的診斷和治療共識的更新。在管理策略部分主要更新了血尿酸水準升高患者治療的5步建議。
5步建議：高尿酸血癥合併心血管危險因素患者的管理策略
第一步 評估血清尿酸水準
歐洲心臟病學會和歐洲高血壓學會專家建議：將sUA濃度測量作為對心臟/高血壓患者的健康篩查的一部分。
本共識建議：
sUA水準的最佳目標應為6 mg/dL（360μmol/L）。應定期監測血清尿酸水準，並保持在小於6 mg/dL。
對於心血管疾病高風險的患者（至少包括以下兩項：高血壓、糖尿病、血脂異常、靶器官損害或既往有心血管疾病事件），應考慮sUA＜5 mg/dL。
第二步 檢查合併癥並予以積極治療，停止服用影響血清尿酸的藥物
對於HU患者，應制定並實施相應的治療策略，
●利尿劑，其中包括氫氯噻嗪：如果可能，將氫氯噻嗪調整為其他降壓藥；
●血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）：雖然氯沙坦是唯一降低sUA水準的降壓藥，但不建議從其他ARB改為氯沙坦；
●低劑量乙醯水楊酸（ASA）：在心血管疾病一級預防患者中，應停用低劑量ASA，或在可能的情況下改用其他藥物；不建議在心血管疾病二級預防患者中停用低劑量ASA；
●降低膽固醇的藥物：不建議將降膽固醇藥物轉換調整為非諾貝特。
必須建立多學科團隊，以制定最佳的診斷和管理策略，並適當評估HU的重要性。 必須提高對臨床實踐指南的依從性，提高對HU和相關合併癥的認識，並加強監測。
第三步 生活方式改變建議
最重要的生活方式變化包括：
●限制嘌呤的攝入，包括紅肉和海鮮；
●限制高果糖食物的攝入；
●限制飲酒；
●超重或肥胖患者應定期鍛煉並減肥；
●增加咖啡、乳製品、櫻桃和維生素C的攝入。
第四步 推薦黃嘌呤氧化酶抑制劑作為一線治療藥物，逐漸調整劑量以達到血清尿酸目標
推薦異別嘌醇（一種XOI）作為一線降尿酸藥物。推薦初始別嘌醇劑量為100-200mg/d，中度患者為300-600 mg/d，重度患者為700-900 mg/d。逐步增加劑量，以實現sUA目標水準。
由於其腎臟排泄，在CKD患者中，腎功能受損可能會導致藥物或其代謝物（羥嘌呤醇）在體內滯留，血漿半衰期延長。因此，在重度CKD中，別嘌醇劑量應＜100mg/d，或者每次使用100mg但間隔＞1天。
在特殊情況下，如果有適當設備，應調整劑量使血漿氧嘌呤醇水準維持在100μmol/L（15.2 mg/L）以下。
如果透析患者使用別嘌醇，應在透析後立即給予300-400 mg的劑量，但其他時間無需額外的劑量。
第五步 達到血清尿酸水準目標後應繼續治療，每年兩次監測血清尿酸水準；特殊情況下，考慮聯合治療
該療法中只有五分之二的HU患者達到了sUA目標。
若無法實現sUA目標，除了eGFR＜30 ml/min的患者，應將別嘌呤醇劑量增加到900 mg，或者改用苯溴馬隆或苯溴馬隆＋別嘌呤醇聯合療法。
但是，由於別嘌呤醇的超敏綜合征和嚴重的皮膚過敏反應（通常在治療8周後出現），應謹慎進行劑量增加，以達到最佳治療目標。已知導致該綜合徵發展的因素包括初始劑量過高、CKD、利尿劑的使用以及HLA-B*5801基因的存在。
儘管大劑量別嘌呤醇（≥300 mg/dL）與降低全因死亡率有關，但考慮最佳劑量似乎是未來研究的主要因素。
Lesinurad是URAT1和OAT4腎臟轉運蛋白的口服選擇性抑制劑，可通過抑制UA重吸收而增加腎臟UA排泄並降低sUA水準。對於治療未達標的患者，建議Lesinurad（200mg/d）與XOI聯合使用。相比單藥治療，加入Lesinurad可以提高XOI的效率，並有助於避免XOI最大劑量。總之，Lesinurad與別嘌呤醇聯合使用是治療合併痛風的成人HU患者（單用別嘌呤醇未達到sUA水準目標）新選擇。一旦持續達到sUA目標，應無限期維持ULT劑量，並每年監測兩次sUA水準。
最相關建議
✔每5例患者就有1例患有HU。HU的患病率持續增加；
✔應告知所有HU患者影響HU的因素，包括合併癥、心血管危險因素和藥理因素等；如有必要，建議進行生活方式、飲食調整，肥胖患者應減重；應嚴格遵守推薦的治療方法；
✔推薦sUA目標水準＜6 mg/dL；對於有心血管疾病高風險的患者，sUA目標水準應為5 mg/dL；
✔如前所述，建議將別嘌醇（XOI）作為一線降尿酸藥物。根據別嘌醇的藥物特性，建議輕癥患者的初始別嘌呤醇劑量為100 mg-200 mg/d，中度患者為300 mg-600 mg/d，重度患者為700 mg-900 mg/d；
✔XOIs的劑量應逐步增加，以實現sUA目標水準，之後應每年監測兩次；
✔如果未達到sUA目標水準，可考慮別嘌呤醇＋Lesinurad聯合治療。
並適當評估HU的重要性。 必須提高對臨床實踐指南的依從性，提高對HU和相關合併癥的認識，並加強監測。第三步 生活方式改變建議
最重要的生活方式變化包括：
●限制嘌呤的攝入，包括紅肉和海鮮；
●限制高果糖食物的攝入；
●限制飲酒；
●超重或肥胖患者應定期鍛煉並減肥；
●增加咖啡、乳製品、櫻桃和維生素C的攝入。
第四步 推薦黃嘌呤氧化酶抑制劑作為一線治療藥物，逐漸調整劑量以達到血清尿酸目標
推薦異別嘌醇（一種XOI）作為一線降尿酸藥物。推薦初始別嘌醇劑量為100-200mg/d，中度患者為300-600 mg/d，重度患者為700-900 mg/d。逐步增加劑量，以實現sUA目標水準。
由於其腎臟排泄，在CKD患者中，腎功能受損可能會導致藥物或其代謝物（羥嘌呤醇）在體內滯留，血漿半衰期延長。因此，在重度CKD中，別嘌醇劑量應＜100mg/d，或者每次使用100mg但間隔＞1天。
在特殊情況下，如果有適當設備，應調整劑量使血漿氧嘌呤醇水準維持在100μmol/L（15.2 mg/L）以下。
如果透析患者使用別嘌醇，應在透析後立即給予300-400 mg的劑量，但其他時間無需額外的劑量。
第五步 達到血清尿酸水準目標後應繼續治療，每年兩次監測血清尿酸水準；特殊情況下，考慮聯合治療
該療法中只有五分之二的HU患者達到了sUA目標。
若無法實現sUA目標，除了eGFR＜30 ml/min的患者，應將別嘌呤醇劑量增加到900 mg，或者改用苯溴馬隆或苯溴馬隆＋別嘌呤醇聯合療法。
但是，由於別嘌呤醇的超敏綜合征和嚴重的皮膚過敏反應（通常在治療8周後出現），應謹慎進行劑量增加，以達到最佳治療目標。已知導致該綜合徵發展的因素包括初始劑量過高、CKD、利尿劑的使用以及HLA-B*5801基因的存在。
儘管大劑量別嘌呤醇（≥300 mg/dL）與降低全因死亡率有關，但考慮最佳劑量似乎是未來研究的主要因素。
Lesinurad是URAT1和OAT4腎臟轉運蛋白的口服選擇性抑制劑，可通過抑制UA重吸收而增加腎臟UA排泄並降低sUA水準。對於治療未達標的患者，建議Lesinurad（200mg/d）與XOI聯合使用。相比單藥治療，加入Lesinurad可以提高XOI的效率，並有助於避免XOI最大劑量。總之，Lesinurad與別嘌呤醇聯合使用是治療合併痛風的成人HU患者（單用別嘌呤醇未達到sUA水準目標）新選擇。一旦持續達到sUA目標，應無限期維持ULT劑量，並每年監測兩次sUA水準。
最相關建議
✔每5例患者就有1例患有HU。HU的患病率持續增加；
✔應告知所有HU患者影響HU的因素，包括合併癥、心血管危險因素和藥理因素等；如有必要，建議進行生活方式、飲食調整，肥胖患者應減重；應嚴格遵守推薦的治療方法；
✔推薦sUA目標水準＜6 mg/dL；對於有心血管疾病高風險的患者，sUA目標水準應為5 mg/dL；
✔如前所述，建議將別嘌醇（XOI）作為一線降尿酸藥物。根據別嘌醇的藥物特性，建議輕癥患者的初始別嘌呤醇劑量為100 mg-200 mg/d，中度患者為300 mg-600 mg/d，重度患者為700 mg-900 mg/d；
✔XOIs的劑量應逐步增加，以實現sUA目標水準，之後應每年監測兩次；
✔如果未達到sUA目標水準，可考慮別嘌呤醇＋Lesinurad聯合治療。