2021年9月， 義大利肝病學會（AISF）發佈了門靜脈高壓（PH）和腹水管理指南， PH和腹水是肝硬化自然病史中的兩個關鍵事件， 其出現標誌著疾病預後的下降。 本文主要針對肝硬化腹水的管理提供指導建議。
2021 AISF：肝硬化腹水的管理1.如何從治療導向的角度對腹水進行分類？
（1）應從治療導向的角度， 根據國際腹水俱樂部（ICA）的定義將腹水分為反應性、復發性或難治性腹水。
證據質量：中等；推薦強度：強
（2）應識別並盡可能糾正干擾藥物治療反應的狀況， 以對腹水進行正確的分類。
證據質量：低；推薦強度：強
2.肝硬化腹水患者如何使用利尿劑？
（1）接受利尿劑治療的無外周性水腫患者體重減輕不超過0.5 kg/d， 合併外周性水腫患者體重減輕不超過1 kg/d是安全的， 因此推薦使用。
證據質量：中等；推薦強度：強
（2）首次出現至少中度腹水的患者應接受抗鹽皮質激素藥物（螺內酯、坎利酮或坎利酸鉀）單藥治療， 由100 mg/72h逐步增加劑量直至400 mg/d。 如果無反應， 應以逐步增加的劑量添加袢利尿劑（呋塞米或托拉塞米）（呋塞米：每次加量25-50 mg， 最大劑量為150-200 mg/d）。
（3）中度/大量腹水患者， 應將低劑量袢利尿劑（呋塞米25-50 mg/d或托拉塞米10-20 mg/d）與抗鹽皮質激素藥物聯用， 以縮短腹水動員的時間， 避免高鉀血癥。
證據質量：高；推薦強度：強
（4）對于伴有心血管合併癥和/或糖尿病伴發（即使是輕微的）內源性腎病的患者， 可調整利尿劑的類型和劑量，
證據質量：低；推薦強度：強
（5）對于至少有中度腹水的患者， 推薦適度限制鈉攝入量（80-120 mmol/d， 相當于約4.5-7.0 g鹽）。
（6）同時建議對患者進行充分的營養教育， 幫助患者瞭解如何避免飲食中鈉攝入過多。
證據質量：中等；推薦強度：強
3.如何預防和管理利尿劑治療的不良反應？
（1）在開始使用利尿劑或改變其劑量後， 應建議患者每日監測體重， 以評估治療反應並防止過多的體液流失。 一旦腹水消退， 還推薦患者定期評估體重。
（2）在開始使用利尿劑或顯著改變其劑量後， 推薦在7-14天內測量血清肌酐、鈉和鉀， 以便及時發現腎功能損害和電解質紊亂。 之後， 推薦定期測量血清肌酐、鈉和鉀， 腎灌注受損患者的測量頻率更高。
證據質量：低；推薦強度：強
（3）腹水動員後， 利尿劑應逐漸減至最低劑量以維持患者微量或無腹水狀態， 儘量避免或減少不良反應。
證據質量：低；推薦強度：強
（4）對于出現胃腸道出血、急性腎損傷（AKI）、電解質紊亂、肝性腦病和細菌感染的患者， 應暫停利尿劑治療或謹慎給藥， 並進行頻繁的臨床和/或生化評估。
證據質量：低；推薦強度：強
（5）如果發生嚴重低鈉血癥（6 mmol/L）， 應停用抗鹽皮質激素。
（6）對于高容量性低鈉血癥的管理， 推薦將液體限制在不超過1000 ml/d， 因為這可能會阻止血清鈉水準的進一步降低。
證據質量：低；推薦強度：強
（7）腹水患者不應使用具有潛在腎毒性的藥物， 如非甾體抗炎藥和氨基糖苷類。
證據質量：中等；推薦強度：強
（8）腹水患者通常不應使用血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素II拮抗劑或a1-腎上腺素能受體阻滯劑， 因為會增加腎功能損害的風險。
證據質量：中等；推薦強度：強
（9）每週給予白蛋白（40g）可用于治療接受利尿劑治療的腹水患者的重度肌肉痙攣無力。
證據質量：中等；推薦強度：中等
4.人血白蛋白長期給藥聯合利尿劑是否可有效治療腹水？
（1）長期白蛋白治療應納入腹水患者的藥物治療選擇中。
證據質量：高；推薦強度：強
（2）對中等劑量利尿劑（至少200 mg/d的抗鹽皮質激素藥物和25 mg/d的呋塞米）無反應的至少2級非複雜性腹水患者是長期白蛋白給藥的候選者。 目前推薦的劑量為40 g， 前2周每週2次， 然後每週1次。
證據質量：高；推薦強度：強
（3）難治性腹水患者也可從長期白蛋白給藥中獲益。
證據質量：中等；推薦強度：強
（4）應根據個體患者水準決定長期白蛋白治療的持續時間。
證據質量：中等；推薦強度：條件性推薦
5.哪些難治性/復發性腹水患者不適合接受經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）置入？
（1）以下情況是TIPS置入的絕對禁忌癥：心力衰竭、重度門脈性肺動脈高壓、未控制的膿毒癥。
證據質量：高；推薦強度：強
（2）以下也是TIPS置入的禁忌癥：重度肝衰竭[CTP評分>11， 國際標準化比值（INR）>2， 血清總膽紅素>5 mg/dL]、重度腎性腎功能衰竭（血清肌酐>3 mg/dL）、經過充分的預防或治療仍存在復發性/持續性顯性肝性腦病。
（3）然而， 在存在未控制的急性食管靜脈曲張出血（AVB）或門靜脈血栓形成的情況下， 不能將上述情況視為肝臟或肝腎移植候選者的絕對禁忌癥。
證據質量：中等；推薦強度：條件性推薦
6.在置入TIPS後，應該等待多長時間才能認為TIPS對控制腹水無效？
（1）建議先治療3-6個月，再考慮TIPS對控制腹水是否無效。
證據質量：非常低；推薦強度：條件性推薦
7.對于難治性腹水患者，是否有替代大容量穿刺放腹水術（LVP）的治療方法？
（1）在經過精心挑選的醫療中心可以考慮植入自動低流量腹水泵（alfapump）。
證據質量：中等；推薦強度：弱
證據質量：中等；推薦強度：條件性推薦
6.在置入TIPS後，應該等待多長時間才能認為TIPS對控制腹水無效？
（1）建議先治療3-6個月，再考慮TIPS對控制腹水是否無效。
證據質量：非常低；推薦強度：條件性推薦
7.對于難治性腹水患者，是否有替代大容量穿刺放腹水術（LVP）的治療方法？
（1）在經過精心挑選的醫療中心可以考慮植入自動低流量腹水泵（alfapump）。
證據質量：中等；推薦強度：弱